CHIKUNGUNYA

Causa

Chikungunya virus – un Alfa virus (famiglia delle togaviridae)

Trasmissione

La Chikungunya è una malattia virale trasmessa da zanzare. Due importanti vettori sono l’Aedes Aegypti e l’Aedes Albopictus che trasmettono anche la dengue. Queste specie pungono durante il giorno con un picco di attività nel primo mattino e nel tardo pomeriggio.

Entrambe pungono all’esterno ma aedes aegypti punge anche all’interno delle abitazioni. Non c’è una trasmissione diretta da persona a persona.

Natura della malattia

Il nome Chikungunya deriva da una parola Chimakonde che significa diventare contorti e descrive il camminare curvo e l’apparenza di sofferenza provocata dai dolori articolari. La Chikungunya è una malattia febbrile acuta che esordisce improvvisamente con febbre e dolori articolari che colpiscono le mani, i polsi, le anche e i piedi. La maggior parte dei pazienti guarisce dopo pochi giorni, ma in alcuni casi i dolori articolari possono persistere per settimane, mesi o anche più. Altri segni comuni ai sintomi comprendono dolori muscolari, cefalea, rash cutaneo e leucopenia. Casi occasionali di dolori gastrointestinali, complicazioni agli occhi, al cuore e complicazioni neurologiche sono state riportate. I sintomi negli individui infetti sono spesso lievi e l’infezione può passare inosservata o mal interpretata nelle aree dove si verifica la dengue.

Distribuzione geografica

La chikungunya si verifica nell’Africa Sub Sahariana, nel Sud Est Asiatico, e nelle aree Tropicali del Sud Continente Indiano così come nelle Isole Sud Occidentali dell’Oceano Indiano (vedere cartina a pag. 79).

Rischio per i viaggiatori Esiste un rischio per i viaggiatori nelle aree dove la Chikungunya è endemica e nelle aree affette da epidemie.

Profilassi

Non ci sono farmaci antivirali ne vaccini in commercio. Il trattamento è diretto principalmente nel care sollievo ai sintomi in particolare al dolore articolare.

Precauzioni

I viaggiatori devono prendere precauzioni per evitare le punture di zanzare durante il giorno e durante la notte (vedi capitolo 3).

COLERA

Causa

Vibrio Cholerae, sierogruppi O1 e O139.

Trasmissione

L’infezione avviene attraverso l’ingestione di cibi o acqua contaminati direttamente o indirettamente dalle feci o dal vomito di persone infette. Il colera colpisce solo l’uomo; non esiste un insetto vettore e un serbatoio animale.

Natura della malattia

Malattia enterica acuta a severità variabile. Molte infezioni sono asintomatiche (cioè non causano alcuna malattia). Nei casi lievi, la diarrea non si accompagna ad altri sintomi. Nei casi più severi si verifica un esordio improvviso con una diarrea acquosa profusa, nausea, vomito e rapido sviluppo di disidratazione. In casi severi e non trattati, la morte può avvenire in poche ore con collasso circolatorio dovuto a disidratazione.

Distribuzione geografica

Il colera è frequente nei paesi poveri con sistemi fognari inadeguati e mancanza di acque potabili, e in paesi in stato di guerra le cui infrastrutture potrebbero essere state distrutte. Molti paesi in via di sviluppo ne sono affetti, in particolare quelli dell’Africa e dell’Asia, ed in maniera minore quelli dell’America centrale e meridionale (vedere cartina a pag. 80).

Rischio per i viaggiatori

Basso per la maggior parte dei viaggiatori, anche in paesi ove vi siano in corso epidemie. Sono a rischio i lavoratori di gruppi umanitari operanti in aree colpite da disastri e in campi-profughi. Il rischio per i viaggiatori è comunque probabilmente sotto-stimato, visto che le forme meno gravi della malattia (ossia il 90% del totale) sono assai raramente diagnosticate.

Profilassi

È disponibile in alcuni paesi, tra cui l’Italia (vedere Cap. 6) un vaccino orale per il colera destinato ai viaggiatori e ai gruppi esposti al rischio.

Precauzioni Le stesse di altre malattie diarroiche. Va presa ogni precauzione per evitare il consumo di cibi, bevande e acqua potenzialmente contaminate. In caso di diarrea severa occorre trattare la disidratazione con sali di reidratazione orale (vedere Cap. 3).

DENGUE

Causa

Il virus della dengue, un flavivirus di cui esistono 4 sierotipi.

Trasmissione

La dengue è trasmessa dalla zanzara Aedes aegypti, che punge

nelle ore diurne. Non esiste una trasmissione diretta uomo-uomo.

Le scimmie sono un serbatoio nel Sud-Est Asiatico e nell’Africa

occidentale.

Natura della malattia

La dengue si manifesta in tre forme cliniche principali:

• la dengue è una malattia febbrile acuta con febbre improvvisa, seguita dallo sviluppo di sintomi generalizzati e qualche volta da eruzioni cutanee maculari. È nota come “febbre spaccaossa” a causa dei forti dolori muscolari. La febbre può essere bifasica (p.e. due episodi separati o due ondate febbrili). La maggior parte dei pazienti dopo alcuni giorni guarisce.

• dengue emorragica: ha un esordio acuto con febbre seguita da altri sintomi provocati da trombocitopenia, aumentata permeabilità vascolare e manifestazioni emorragiche.

• La sindrome da shock sopravviene in una piccola percentuale di casi. Si sviluppa ipotensione che richiede un trattamento medico urgente per correggere l’ipovolemia. Senza appropriata assistenza

medica, il 40-50% dei casi può essere fatale; con una tempestiva assistenza medica da parte di uno staff medico preparato, il tasso di mortalità può ridursi all’1% o meno.

Distribuzione geografica

La dengue è diffusa nelle regioni tropicali o subtropicali dell’America centrale e meridionale, nell’ Asia meridionale e Sud-Est Asiatico ed anche in Africa e nell’Oceania (vedere cartina a pag. 81);

in queste regioni, il rischio dengue è più basso ad altitudini superiori ai 1000 metri (2000 piedi).

Rischio per i viaggiatori Esiste un rischio significativo per i viaggiatori in aree in cui la dengue è endemica e in aree affette da epidemie di dengue.

Profilassi Non ci sono vaccini specifici o trattamenti antivirali contro la febbre della dengue. L’uso di paracetamolo per abbassare la febbre è indicato. Devono essere evitati invece, l’aspirina e gli anti-infiammatori non steroidei come l’ibuprofene.

Precauzioni

I viaggiatori devono prendere precauzioni per evitare punture di zanzare, sia durante il giorno sia durante la notte, nelle aree a rischio.

ENCEFALITE GIAPPONESE

Causa

Virus dell’encefalite giapponese, che è un flavivirus.

Trasmissione

Il virus è trasmesso da zanzare del genere Culex. Infetta i suini e diversi uccelli selvatici così come l’uomo. Le zanzare diventano infettanti dopo un pasto viremico su suini e uccelli infetti.

Natura della malattia

La maggior parte delle infezioni è asintomatica. Nei casi sintomatici la severità è variabile; infezioni lievi sono caratterizzate da cefalea febbrile. I casi più severi hanno un esordio rapido e una progressione caratterizzata da cefalea, febbre alta, segni di meningite e di encefalite. Nei sopravvissuti sono frequenti le sequele neurologiche. Approssimativamente il 50% dei casi clinici severi ha un esito fatale.

Distribuzione geografica

L’encefalite giapponese interessa un certo numero di paesi dell’Asia e occasionalmente il Queensland settentrionale in Australia (vedi cartina pag. 82).

Rischio per i viaggiatori

Basso per la maggioranza dei viaggiatori. Possono essere a rischio i visitatori di aree rurali o agricole nei paesi endemici, particolarmente nei periodi in cui sono in corso epidemie.

Profilassi

Vaccinazione, se giustificata da una possibile esposizione.

Precauzioni

Evitare le punture di zanzare (vedere cap. 3).

ENCEFALITE DA ZECCHE

Causa

Il virus della Encefalite da zecche (TBE) è un flavivirus. Si conoscono tre sottotipi dell’agente eziologico. I sottotipi più comuni sono quello europeo, quello dell’Estremo Oriente (encefalite russa di primavera estate) e sottotipo siberiano. Altri virus, strettamente correlati, causano malattie simili.

Trasmissione

L’infezione è trasmessa dal morso di zecche infette o dalla ingestione di latte non pastorizzato. Non c’è trasmissione diretta da persona a persona. Alcuni virus correlati, anch’essi trasmessi da zecche, infettano animali quali uccelli, cervi, roditori e pecore.

Natura della malattia

L’infezione può provocare una malattia simil-influenzale, con una seconda fase febbrile che si verifica nel 10% dei casi. L’encefalite compare in questa seconda fase. Essa può manifestarsi con paralisi, sequele permanenti o morte. La severità della malattia aumenta con l’età. Il sottotipo dell’Estremo Oriente causa sintomi più severi e sequele più gravi rispetto al sottotipo europeo.

Distribuzione geografica

Il sottotipo europeo è presente in grandi parti dell’Europa Centrale ed Orientale specie in Austria, Germania meridionale, Svizzera settentrionale, Stati Baltici (Estonia, Lettonia e Lituania), Repubblica Ceca, Ungheria e Polonia; il sottotipo dell’Estremo Oriente si trova dall’Europa Nord Orientale alla Cina e Giappone; il sottotipo siberiano dall’Europa Settentrionale alla Siberia. La malattia è stagionale la maggior parte dei casi si verifica da aprile a novembre. Il rischio è più alto nelle aree forestali fino a un’altitudine di circa 1400 metri.

Rischio per i viaggiatori

Nelle aree rurali durante i mesi estivi, i viaggiatori sono a rischio quando fanno escursioni o campeggiano in aree forestali o rurali.

Profilassi

È disponibile un vaccino contro la TBE (vedere cap. 6).

Precauzioni

Evitare le punture di zecca vestendosi con pantaloni lunghi e scarpe chiuse in aree endemiche. Se si viene punti, la zecca deve essere rimossa prima possibile.

EPATITE A

Causa

Virus dell’epatite A, membro della famiglia dei picornavirus.

Trasmissione

Il virus è trasmesso direttamente da persona a persona, per stretto contatto o attraverso il consumo di cibi o bevande contaminati. Non esiste un insetto vettore o un animale ospite (nonostante alcuni primati non umani siano talvolta infettati).

Natura della malattia

Epatite virale acuta con esordio improvviso di febbre, malessere, nausea, dolori addominali seguiti da ittero alcuni giorni dopo. L’infezione nei neonati e nei bambini piccoli è generalmente lieve o asintomatica. Nei bambini più grandi la malattia può invece essere sintomatica. La malattia è più severa negli adulti; essa persiste per parecchie settimane e la guarigione avviene dopo parecchi mesi; il rischio di fatalità è maggiore del 2% nei soggetti con più di 40 anni di età e del 4% per quelli oltre i 60.

Distribuzione geografica

In tutto il mondo, ma è diffusa soprattutto dove le condizioni igieniche sono di scarsa qualità e dove la salubrità dell’acqua da bere è insufficientemente controllata (vedere cartina a pag. 83).

Rischio per i viaggiatori

Esiste un significativo rischio di infezione nei viaggiatori non immuni che si recano in paesi in via di sviluppo. Il rischio è particolarmente elevato per i viaggiatori che soggiornano in luoghi privi di fognature adeguate, dove le condizioni igienico-sanitarie sono mediocri e scarsi i controlli dell’acqua da bere.

Profilassi

Vaccinazione (vedere capitolo 6).

Precauzioni

I viaggiatori non immunizzati contro l’epatite A (che non hanno mai contratto la malattia e non sono mai stati vaccinati) devono prendere precauzioni particolari per evitare cibi e acqua potenzialmente contaminati.

EPATITE B

Causa

Epatite B virus (HBV), appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae.

Trasmissione

L’infezione è trasmessa da persona a persona per il contatto con fluidi corporei infetti. Il contagio sessuale è un’ importante modalità di trasmissione, ma l’infezione si trasmette anche per trasfusione di sangue contaminato o attraverso prodotti ematici o con l’uso di aghi e siringhe infette. Esiste un rischio potenziale di trasmissione attraverso la via cutanea con procedure che includono agopuntura, piercing e tatuaggi. La trasmissione perinatale può avvenire da madre a figlio. Non esiste un insetto vettore o un serbatoio animale.

Natura della malattia

Molte infezioni da HBV sono asintomatiche o causano sintomi lievi, che spesso non vengono riconosciuti nell’adulto. Quando da un’infezione si sviluppa un’epatite clinica, si manifestano gradualmente sintomi come anoressia, disturbi addominali, nausea, vomito, artralgia, esantema seguiti, in alcuni casi, da ittero. Negli adulti circa l’1% dei casi è fatale. L’infezione cronica da HBV persiste in una percentuale di adulti, alcuni dei quali, successivamente, possono sviluppare cirrosi e/o cancro del fegato.

Distribuzione geografica

In tutto il mondo, ma con differenti livelli di endemicità. In nord America, Australia, Europa settentrionale e occidentale e in Nuova Zelanda la prevalenza di infezione cronica da HBV è relativamente bassa (meno del 2% nella popolazione generale) (vedere cartina a pag. 84).

Rischio per i viaggiatori

Trascurabile per quelli vaccinati contro l’epatite B. Viaggiatori non vaccinati sono a rischio in caso di rapporti sessuali non protetti e di utilizzo di aghi o siringhe contaminati, agopuntura, piercing e tatuaggi. Un incidente o un’emergenza medica che richieda trasfusione di sangue comporta un rischio di infezione se il sangue non è stato sottoposto a screening per HBV. I viaggiatori di organizzazioni umanitarie possono essere esposti a sangue infetto o ad altri fluidi corporei in ambiente ospedaliero (vedere tabella).

Profilassi

Vaccinazione per l’epatite B (vedere capitolo 6).

Precauzioni

Utilizzare protezione durante i rapporti sessuali ed evitare ogni strumento potenzialmente contaminato per fare iniezioni o per manovre che forino la cute (piercing, tatuaggio, ecc.).

EPATITE C

Causa

Virus dell’epatite C (HCV), appartenente alla famiglia dei flavivirus.

Trasmissione

Il virus si trasmette da persona a persona per via parenterale. Prima che fossero disponibili test di screening per l’HCV, l’infezione era principalmente trasmessa dalle trasfusioni di sangue o da prodotti ematici contaminati. Attualmente la trasmissione avviene attraverso l’uso di aghi, siringhe e altri strumenti usati per iniezioni o da procedure di piercing. La trasmissione sessuale di epatite C è rara. Non esiste un insetto vettore o un animale ospite dell’HCV.

Natura della malattia

La maggior parte delle infezioni da HCV sono asintomatiche. Nei casi in cui l’infezione porti a una epatite clinica, lo spettro dei sintomi è generalmente graduale, con anoressia, dolori addominali, nausea e vomito seguiti dallo sviluppo in alcuni casi di ittero (meno frequente rispetto all’epatite B). La maggior parte dei pazienti svilupperà una duratura infezione cronica che può condurre a cirrosi e/o cancro del fegato.

Distribuzione geografica

In tutto il mondo, con differenze regionali relativamente ai livelli di prevalenza.

Rischio per i viaggiatori

I viaggiatori sono a rischio adottando comportamenti inadeguati come l’utilizzo di aghi o siringhe contaminati, agopuntura, piercing e tatuaggi. Un incidente o un’emergenza medica che richieda una trasfusione di sangue può rappresentare un rischio di infezione se il sangue non è stato screenato per HCV. I viaggiatori di organizzazioni umanitarie possono essere esposti a sangue infetto o ad altri fluidi corporei in ambiente ospedaliero.

Profilassi

Nessuna.

Precauzioni

Utilizzare protezione durante i rapporti sessuali ed evitare ogni strumento potenzialmente contaminato per fare iniezioni o per manovre che forino la cute (piercing, tatuaggio, ecc.).

FEBBRE GIALLA

Causa

Il virus della febbre gialla, un arbovirus del genere dei Flavivirus.

Trasmissione

Nelle zone urbane ed in certe zone rurali, la febbre gialla si trasmette attraverso la puntura di zanzara infetta del genere Aedes aegypti e attraverso altre zanzare che vivono nelle foreste dell’America del Sud. Le zanzare generalmente pungono nelle ore diurne. La trasmissione avviene al di sotto dei 2500 metri di altitudine. Il virus della febbre gialla infetta l’uomo e la scimmia.

Nella giungla e nelle foreste, le scimmie sono i principali serbatoi di infezione con trasmissione da una all’altra per mezzo di zanzare. Le zanzare infette possono pungere gli esseri umani che entrano nella foresta, causando casi sporadici o piccole epidemie.

Nelle zone urbane, le scimmie non sono coinvolte e l’infezione è trasmessa da un individuo all’altro attraverso le zanzare. La diffusione dell’infezione in zone urbane densamente popolate può provocare importanti epidemie di febbre gialla. Nelle regioni umide della savana e in Africa, si osserva uno schema di trasmissione intermedio. Le zanzare sono in grado di contagiare sia le scimmie che l’uomo, provocando epidemie localizzate.

Natura della malattia

Sebbene la maggior parte delle infezioni sia asintomatica, alcune infezioni provocano una malattia acuta, che si sviluppa in due fasi. Alla prima si associano i seguenti sintomi: febbre, dolori muscolari, cefalea, brividi, anoressia, nausea e/o vomito, spesso con brachicardia. Circa il 15% dei malati evolve verso una seconda fase in pochi giorni, con ricaduta febbrile, ittero, dolori addominali, vomito e manifestazioni emorragiche; la metà di questi malati muore 10-14 giorni dopo l’esordio della malattia.

Distribuzione geografica

Il virus è endemico in certe zone tropicali dell’Africa e dell’America centrale e australe (vedere cartina a pag. 85). Il numero delle epidemie è in aumento dai primi anni ottanta. Altri paesi sono da considerarsi esposti a rischio di febbre gialla data la presenza del vettore e dei primati che possono costituire degli ospiti appropriati (compresa l’Asia, regione in cui la febbre gialla non è mai stata riportata).

Rischio per i viaggiatori

I viaggiatori sono esposti in tutte le zone in cui la febbre gialla è endemica. Le persone più a rischio sono quelle che penetrano nelle zone forestali e nella giungla.

Profilassi

Vaccinazione (vedere il capitolo 6). In alcuni paesi la vaccinazione antiamarillica è obbligatoria per i visitatori (vedere la lista paese per paese).

Precauzioni

Evitare le punture di zanzare di giorno cosi come di notte (vedere il

capitolo 3).

FEBBRE TIFOIDE

Causa

Salmonella typhi. Il bacillo tifoide infetta esclusivamente l’uomo. Febbri paratifoidi e gastrointestinale sono provocate da altre specie di Salmonella, che infettano sia animali domestici sia l’uomo.

Trasmissione

L’infezione è provocata dal consumo d’acqua e alimenti contaminati. È talvolta possibile una trasmissione diretta fecale-orale. I molluschi raccolti in specchi d’acqua contaminati da scarichi fognari sono un’importante fonte di contaminazione. Una persona viene contaminata attraverso il consumo di frutti di mare crudi e verdura fertilizzata con scoli fognari mangiata cruda, o dal latte e prodotti caseari contaminati dalle persone che li hanno manipolati. Le mosche possono contaminare

gli alimenti, che quindi contaminano l’uomo. L’inquinamento delle sorgenti d’acqua può essere all’origine delle epidemie di febbre tifoide se un elevato numero di persone si abbevera alla stessa sorgente.

Natura della malattia

Malattia sistemica più o meno grave. I segni caratteristici dei casi gravi sono i seguenti: febbre con esordio progressivo, cefalea, pessimo stato generale, anoressia e insonnia. La stipsi è più frequente della diarrea nell’adulto e nei bambini più grandi. In assenza di trattamento, la malattia evolve con febbre alta, bradicardia, epatosplenomegalia, sintomi addominali, e in certi casi polmonite. Fino al 50% dei malati può presentare sul dorso delle macchie rosse (papule), che si attenuano sotto la pressione delle dita. Dalla terza settimana i casi non trattati sviluppano complicazioni gastro-intestinali che possono essere mortali. Dal 2 al 5% dei soggetti con febbre tifoide diventano portatori cronici; i batteri persistono nelle vie biliari anche dopo la scomparsa

dei sintomi.

Distribuzione geografica

In tutto il mondo. La malattia si associa a mancanza di igiene nella preparazione e manipolazione degli alimenti e ad una disinfezione insufficiente.

Rischio per i viaggiatori

Generalmente basso per tutti i viaggiatori, eccetto che in alcune parti dell’Africa settentrionale ed occidentale, in Asia meridionale e in Perù. Altrove i viaggiatori sono generalmente a rischio solo quando esposti a bassi standard di igiene relativamente alla manipolazione degli alimenti, al controllo della qualità dell’acqua e alla eliminazione dei rifiuti.

Profilassi

Vaccinazione (vedere il capitolo 6).

Precauzioni

Osservare tutte le precauzioni nei confronti delle infezioni veicolate dagli alimenti e dall’acqua.

FEBBRI EMORRAGICHE

Le febbri emorragiche sono infezioni virali: esempi importanti sono le febbri emorragiche da Ebola e Marburg, la febbre emorragica di Crimea Congo (CCHF), la febbre della Valle del Rift (RVF), la febbre di Lassa, la malattia da hantavirus, la dengue e la febbre gialla. La malattia da hantavirus la dengue e la febbre gialla sono discusse separatamente.

Causa

I virus appartengono a parecchie famiglie. L’ebola ed il Marburg appartengono alla famiglia delle Filoviridae; gli hantavirus, la CCHF e la RVF appartengono alla famiglia delle Bunyaviridae. La febbre di Lassa appartiene alla famiglia delle Arenaviridae; mentre la dengue e la febbre gialla appartengno alla famiglia delle Flaviviridae.

Trasmissione

I virus che causano le febbri emorragiche sono trasmessi da zanzare (dengue, febbre gialla, RVF), zecche (CCHF), roditori (hantavirus, Lassa) o pipistrelli (Ebola, Marburg). Per quanto riguarda i virus Ebola e Marburg, gli esseri umani sono stati infettati da un contatto con tessuti di primati ed altri mammiferi non umani malati ma la maggiorparte delle infezioni umane sono derivate da un contatto con i fluidi corporei o le secrezioni di pazienti infetti. Gli esseri umani che si ammalano della CCHF, solitamente diventano infetti attraverso il morso di una zecca ma possono anche contrarre il virus attraverso un contatto diretto col sangue ed altro materiale infetto derivato dal bestiame. La febbre della Valle del Rift può essere acquisita o attraverso la puntura di zanzare o per diretto contatto col sangue o con i tessuti di animali infetti (soprattutto pecore) incluso il consumo di latte non pastorizzato. La febbre da Lassa virus è veicolata da roditori e trasmessa da escreti sia come aerosol o per diretto contatto. Alcune febbri emorragiche virali sono amplificate negli ospedali per trasmissione nosocomiale tramite procedure non sicure, l’uso di materiale medico contaminato (incluse siringhe ed aghi) ed esposizione non protetta a fluidi corporei contaminati.

Natura della malattia

Le febbri emorragiche sono infezioni virali severe ed acute, generalmente con esordio febbrile acuto, malessere, mal di testa e mialgia, seguita da faringite, vomito, diarrea, esantema e manifestazioni emorragiche. Il decorso è fatale nella maggior parte dei casi (più del 50%).

Distribuzione geografica

Le malattie di questo gruppo si verificano ampiamente nelle regioni tropicali e subtropicali. Le febbri emorragiche di Ebola e di Marburg e la febbre di Lassa si manifestano nell’Africa subsahariana. CCHF si verifica nelle steppe dell’Asia centrale e nell’Europa centrale, così come in Africa meridionale e nell’Africa tropicale. La RFV è frequente in Africa e si è recentemente diffusa in Arabia Saudita. Altre febbri emorragiche virali si presentano in Sud America ed in America centrale.

Rischio per i viaggiatori

Molto basso per la maggior parte dei viaggiatori. Tuttavia possono essere esposti al rischio di infezione i viaggiatori di zone rurali o aree forestali.

Profilassi

Nessuna (eccetto che per la febbre gialla).

Precauzioni

Evitare le esposizioni a zecche e zanzare ed il contatto con roditori.

HIV/AIDS ED ALTRE INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE

Le principali malattie sessualmente trasmesse e i principali agenti infettivi sono:

HIV/AIDS virus dell’immunodeficienza umana

Epatite B Virus dell’epatite B

Sifilide Treponema pallidum

Gonorrea Neisseria gonorrhoeae

Infezioni da Clamidia Chlamydia trachomatis

Tricomoniasi Trichomonas vaginalis

Cancro molle Haemophilus ducreyi

Herpes genitale Herpes simplex virus (human alpha herpesvirus 1)

Verruche genitali papillomavirus umano

Limitazioni al viaggio

Alcuni paesi hanno adottato restrizioni di ingresso e di permesso di soggiorno per soggetti con HIV/AIDS. I viaggiatori HIV positivi dovrebbero consultare il medico personale per una valutazione dettagliata e un parere prima del viaggio. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che non esistano ragioni di sanità pubblica che giustifichino restrizioni di ingresso che possano discriminare solamente in base allo status HIV di una persona.

Trasmissione

L’infezione si verifica durante rapporti sessuali non protetti (sia eterosessuali che omosessuali – vaginali, anali o orali). Alcune di queste infezioni come l’infezione da HIV, epatite B e sifilide possono anche passare da una madre infetta al feto o al nuovo nato e può essere trasmessa per trasfusione di sangue. L’epatite B e l’infezione da HIV possono anche essere trasmesse da prodotti contaminati come aghi e siringhe usati per iniezione e potenzialmente attraverso strumenti non sterilizzati usati per agopuntura, piercing e tatuaggio.

Natura delle malattie

Un numero delle infezioni trasmesse sessualmente più comuni potrebbero essere incluse nelle seguenti sindromi: ulcera genitale, malattia pelvica infiammatoria, scolo uretrale e vaginale. Tuttavia molte infezioni sono asintomatiche. Le infezioni sessualmente trasmesse possono causare malattie croniche e acute, infertilità, disabilità di lungo termine e la morte con severe conseguenze mediche e psicologiche per milioni di uomini, donne e bambini.

Oltre ad essere malattie serie in se, le infezioni trasmesse sessualmente aumentano il rischio di contrarre e trasmettere l’infezione da HIV. La presenza di una malattia non trattata (ulcerativa o non ulcerativa) può aumentare da uno a dieci il rischio di contrarre l’HIV.

Aumenta la prevalenza di altre infezioni virali come il virus dell’herpes simplex tipo 2 che causa l’ulcera genitale o il papilloma virus umano che causa il cancro cervicale. La diagnosi precoce ed il trattamento delle malattie trasmesse sono pertanto molto importanti.

Distribuzione geografica

Le differenze regionali nella prevalenza delle infezioni da HIV sono mostrate nella cartina a pag. 86. Le infezioni sessualmente trasmesse sono note dai tempi antichi; esse rimangono uno dei maggiori problemi di sanità pubblica specie dopo la comparsa dell’HIV/AIDS intorno al 1980. Si stima che ogni anno si verifichino nel mondo 340 milioni di episodi di infezioni sessualmente trasmesse curabili (gonorrea, sifilide, tricomoniasi, infezione da clamidia).

Rischio per i viaggiatori

Per alcuni viaggiatori ci può essere un aumentato rischio di infezione. La mancanza di informazione sul rischio e le misure di prevenzione, ed il fatto che il viaggio ed il turismo incrementino la possibilità di fare sesso con partner occasionali possono aumentare il rischio di esposizione alle infezioni sessualmente trasmesse. In alcuni paesi una grande proporzione di infezioni sessualmente trasmesse avviene come risultato di rapporti sessuali non protetti durante viaggi internazionali.

Non esiste rischio di contrarre una qualche malattia sessualmente trasmessa attraverso i contatti casuali giornalieri della vita lavorativa o sociale. Le persone non corrono alcun rischio di infezione quando condividono mezzi di trasporto (aerei, navi, bus, auto, treni) in comune con individui infetti. Non esistono evidenze che l’HIV o altre malattie sessualmente trasmesse, possano essere acquisite dalle punture di insetto.

Profilassi

Vaccinazione per l’epatite B (vedere cap.6). Sono disponibili anche in Italia i vaccini contro i principali tipi oncogeni dei papillomavirus umani. Nessuna profilassi è disponibile per alcuna delle altre malattie sessualmente trasmesse (per la profilassi post esposizione, vedere capitolo 8).

Precauzioni

I preservativi, se correttamente usati, si sono dimostrati efficaci nella prevenzione della trasmissione dell’HIV e di altre infezioni sessualmente trasmissibili, e nel ridurre il rischio di gravidanze indesiderate. Studi su coppie siero-discordanti (solo uno dei due era HIV+) hanno mostrato che, con rapporti regolari per un periodo di due anni, i partner che utilizzavano sistematicamente il preservativo avevano un rischio vicino allo zero di contrarre l’infezione da HIV. Un uomo deve sempre utilizzare il preservativo durante una pratica sessuale, ogni volta, dall’inizio alla fine del rapporto e una donna deve essere sicura che il suo partner lo utilizzi. Una donna può anche proteggersi dalle malattie sessualmente trasmesse utilizzando preservativi femminili - essenzialmente una tasca vaginale - che attualmente sono in commercio in alcuni paesi. È essenziale evitare l’iniezione di droghe ed in particolare evitare qualsiasi tipo di condivisione di aghi o scambio di siringhe per ridurre il rischio di infezione epatitica, HIV, sifilide e altre infezioni derivanti da sangue contaminato.

Le iniezioni mediche, le cure dentarie o l’uso di aghi o di lame per il piercing ed il tatuaggio, utilizzanti materiale non sterilizzato sono una possibile fonte di infezione e devono essere evitate. Se si deve fare una iniezione il viaggiatore deve provare ad assicurarsi che gli aghi e le siringhe provengano da un pacco sterile. I pazienti sotto terapia medica che richiedano frequenti iniezioni, es. i diabetici, devono fornirsi di una quantità sufficiente di aghi e siringhe per tutta la durata del loro viaggio, così come di un’autorizzazione del medico per il loro utilizzo.

INFLUENZA

Causa

I virus dell’influenza di tipo A e B sono associati con epidemie di influenza stagionale. Si pensa che l’influenza di tipo C sia associata principalmente con malattie più lievi somiglianti al raffreddore. I virus di tipo A sono suddivisi in sottotipi (H1N1 e H3N2). Durante un’influenza stagionale, uno dei due sottotipi dell’influenza A o il virus dell’influenza B, possono essere predominanti, mentre in altri anni si possono trovare tutti e tre i virus.

I virus dell’influenza vanno incontro a una rapida evoluzione genetica che esitano in cambiamenti delle caratteristiche antigeniche del virus. I ceppi virali del vaccino anti-influenzale sono scelti ogni anno per assicurarsi che il vaccino sia efficace nei confronti dei ceppi influenzali circolanti durante la stagione influenzale.

Altri sottotipi dei virus influenzali A si verificano negli animali e tutti i sottotipi 16HA e 9NA sono stati trovati nei volatili da cortine e da allevamento, negli uccelli soprattutto in quelli acquatici. La trasmissione interspecie (pandemia del 1918) e il riassortimento virale (pandemia del 1957 e del 1968) possono dare origine a nuovi sottotipi capaci di infettare e trasmettersi facilmente tra gli umani e causare la prossima pandemia.

Trasmissione

Una trasmissione respiratoria si verifica a causa di goccioline disseminate da tosse e starnuti non protetti. Una trasmissione aerea di breve distanza dei virus dell’influenza può avvenire particolarmente negli spazi chiusi affollati. La contaminazione con le mani e l’inoculazione diretta del virus sono altre potenziali fonti di trasmissione.

Natura della malattia

Un’infezione respiratoria acuta di severità variabile che va da una forma sintomatica ad una malattia fatale. I sintomi tipici dell’influenza includono la febbre con un inizio improvviso, brivido, mal di gola, tosse non produttiva cui si accompagna spesso cefalea, coriza, mialgia e prostrazione. Le complicazioni dell’infezione virale dell’influenza includono una polmonite primaria virale, una polmonite batterica, un’otite media e l’esacerbazione delle condizioni croniche sottostanti. La malattia tende ad essere più severa negli anziani nei neonati, nei bambini e negli ospiti immunocompromessi. La morte che deriva dall’influenza stagionale si verifica principalmente negli anziani e negli individui con preesistenti malattie croniche.

Distribuzione geografica

In tutto il mondo. In regioni temperate, l’influenza è una malattia di stagione principalmente invernale; è presente nell’emisfero nord da novembre a marzo e in quello sud da aprile a settembre. Nelle aree tropicali non esiste un chiaro andamento stagionale e la circolazione di virus influenzali avviene tutto l’anno, tipicamente con alcuni picchi durante le stagioni delle piogge.

Rischio per i viaggiatori

I viaggiatori come i residenti locali sono a rischio in qualsiasi paese durante la stagione influenzale. Inoltre gruppi di viaggiatori che comprendono persone provenienti da aree affette da influenza stagionale (per esempio navi da crociera) possono essere soggetti ad epidemie influenzali fuori stagione. I viaggiatori che visitano paesi nell’emisfero opposto durante la stagione invernale corrono un rischio speciale in particolare se non hanno acquisito alcun tipo di immunità tramite la vaccinazione. Gli anziani, le persone con pre-esistenti patologie croniche e i bambini sono i soggetti più a rischio.

Profilassi

Vaccinazione prima dell’inizio della stagione influenzale. Tuttavia, i vaccini per i visitatori dell’emisfero opposto sono difficili da ottenere prima dell’arrivo a destinazione (vedere capitolo 6).

Per i viaggiatori appartenenti ai gruppi a più alto rischio che non sono stati o non possono essere vaccinati, è indicato l’uso di profilassi con farmaci antivirali come l’oseltamivir e lo zanamivir.

Precauzioni

Laddove possibile, evitare spazi chiusi affollati e uno stretto contatto con persone che soffrono di infezioni respiratorie acute. Il lavaggio delle mani dopo un diretto contatto con persone malate ed il loro ambiente può ridurre il rischio di malattia. Le persone malate devono essere incoraggiate a mantenere la distanza con altri individui, coprire con la mano o con fazzoletti i colpi di tosse e gli starnuti e lavarsi spesso le mani.

INFLUENZA AVIARIA

Causa

Il virus dell’influenza aviaria H5N1 altamente patogeno e qualche volta altri sottotipi dell’influenza aviaria (H7, H9).

Trasmissione

Le infezioni umane con l’H5N1 altamente patogeno dell’influenza aviaria avvengono da volatile a uomo, meno frequentemente dall’ambiente contaminato all’uomo e in qualche caso attraverso la

trasmissione inter-umana. Un contatto diretto con il pollame infetto o superfici e oggetti contaminati dalle loro secrezioni è la principale via di trasmissione agli esseri umani. Il rischio di esposizione maggiore è quello che si verifica durante la macellazione, lo spiumaggio, la lavorazione della carne e la preparazione del pollame per la cucina. Non c’è evidenza che il pollame cotto adeguatamente o i prodotti del pollame siano una fonte di infezione.

Natura della malattia

La malattia esordisce solitamente con febbre e sintomi simil-influenzali (malessere, mialgia, tosse e mal di gola). Possono presentarsi diarrea ed altri sintomi gastrointestinali. La malattia progredisce nell’arco di alcuni giorni e quasi tutti i pazienti sviluppano clinicamente una polmonite con infiltrati radiografici di aspetto variabile. Qualche volta è presente sangue nello sputo. Si manifestano altresì insufficienze a carico di vari organi, sepsi, e raramente encefalopatia. Il tasso di letalità tra i pazienti ospedalizzati con infezione da H5N1 confermata è risultato alto (circa il 60%) più comunemente

come risultato di insufficienza respiratoria causata da una polmonite progressiva e da una sindrome di difficoltà respiratoria acuta.

Distribuzione geografica

Estese epidemie si sono verificate nel pollame in aree dell’Asia, del Medio Oriente, dell’Europa e dell’Africa a partire dal 2003, ma si sono verificate fino ad ora solo sporadiche infezioni negli esseri

umani. L’esposizione continua di esseri umani ai virus aviari H5N1 aumenta la probabilità che il virus acquisti le caratteristiche necessarie per una efficiente e duratura trasmissione interumana attraverso una graduale mutazione genetica o un riassortimento con il virus umano dell’influenza A. Tra il novembre 2003 e il luglio 2008, sono stati riportati all’OMS più di 400 casi umani di provata

infezione da H5N1 da parte di 15 Paesi del Sud-Est Asiatico, dell’Asia Centrale, dell’Europa, dell’Africa e del Medio Oriente.

Rischio per i viaggiatori

L’influenza aviaria da H5N1 è in primo luogo una malattia dei volatili. Il virus non attraversa facilmente la barriera di specie per infettare gli umani. Il rischio di infezione dipende dalla prossimità con volatili infetti.

Profilassi

Gli inibitori delle neuraminidasi (Oseltamivir, Zanamivir) sono inibitori per il virus e hanno dimostrato una provata efficacia in vitro negli studi animali sia per quanto riguarda la profilassi che il trattamento dell’infezione da H5N1. Studi in pazienti ospedalizzati per l’infezione da H5N1, sebbene limitati, suggeriscono che il trattamento precoce con Oseltamivir migliora la sopravvivenza. Dato che col trattamento la replicazione del virus si prolunga, è giustificato anche un intervento tardivo con Oseltamivir. Gli inibitori delle neuraminidasi sono raccomandati per la profilassi post-esposizione in certe persone esposte. Al momento l’OMS non raccomanda la profilassi pre-esposizione per i viaggiatori ma le raccomandazioni possono cambiare a seconda dell’evoluzione degli eventi. Sono stati sviluppati e messi in commercio in parecchi paesi vaccini inattivati contro l’H5N1 per esseri umani. Alcuni paesi stanno stoccando questi vaccini come parte del piano pandemico. Sebbene siano immunogeni, l’efficacia di questi vaccini nella prevenzione dell’infezione da H5N1 o nell’attenuazione della severità della malattia, non è nota. Attualmente l’OMS non ha assunto una posizione a questo riguardo.

Precauzioni

I viaggiatori devono evitare il contatto con ambienti ad alto rischio nei paesi colpiti come i mercati di animali vivi e le fattorie di pollame, il contatto con il pollame che razzola liberamente o in gabbia, le superfici che possono essere contaminate dalle secrezioni e deiezioni del pollame. I viaggiatori nei paesi colpiti devono evitare il contatto con gli uccelli migratori morti e con gli uccelli selvatici che mostrano segni di malattia. I viaggiatori devono evitare il consumo di uova poco cotte, di pollame e di prodotti derivati dal pollo. L’igiene delle mani con il lavaggio frequente o l’uso di salviette alcoliche è raccomandato. Se si verifica un contatto con persone con sospetta malattia da H5N1 o severa malattia respiratoria non diagnosticata, i viaggiatori devono consultare urgentemente un medico. I viaggiatori devono contattare il loro medico curante o le autorità sanitarie nazionali per informazioni supplementari.

MALARIA

Causa

La malaria è causata da 4 specie differenti di protozoo del genere Plasmodium: P.falciparum,

P.vivax, P.ovale, P.malariae.

Trasmissione

Il parassita della malaria è trasmesso da diverse specie di zanzare femmine Anopheles che pungono soprattutto tra il tramonto e l’alba.

Natura della malattia

La malaria è una malattia febbrile acuta il cui periodo di incubazione è di 7 giorni o più. Di conseguenza, una malattia febbrile che si manifesta meno di una settimana dopo la prima esposizione possibile non può essere malaria.

La forma più grave è causata dal P.falciparum e presenta caratteristiche cliniche variabili: febbre, brividi, cefalea, dolori muscolari, debolezza, vomito, tosse, diarrea e dolori addominali. Possono sopravvenire altri sintomi legati ad insufficienza renale, convulsioni, collasso circolatorio, seguiti da coma e morte.

Nelle aree endemiche si stima che circa l’1% dei pazienti con infezione da P.falciparum muoia della malattia: la mortalità nei viaggiatori non immuni con infezione da falciparum non trattata è significativamente più alta. I primi sintomi, talvolta di lieve entità, non sono sempre facili da riconoscere. È importante sospettare la malaria falciparum in tutti i casi di febbre non spiegabile che inizia in un momento qualsiasi a partire dal settimo giorno dopo la prima possibile esposizione all’infezione fino a 3 mesi (o più in certi casi) dopo l’ultima possibile esposizione. Tutte le persone

che manifestano un episodio febbrile in questo arco di tempo devono immediatamente informare il personale medico di una possibile esposizione alla malaria e sollecitare una diagnosi ed una terapia efficace.

La malaria falciparum può essere mortale se il trattamento è differito di più di 24 ore. Le donne gravide, i bambini piccoli, le persone HIV+, le persone immunocompromesse e gli anziani sono categorie a rischio per la malaria. La malaria, specie da P. falciparum in una donna incinta accresce il rischio di morte materna, di aborto e di morte neonatale.

Le forme di malaria causate da altre specie di Plasmodium falciparum sono meno gravi e raramente mortali.

P. vivax e P. ovale possono rimanere dormienti nel fegato. Ricadute causate da queste forme persistenti (ipnozooiti) possono apparire mesi e talvolta fino a 2 anni dopo l’esposizione. Esse non sono prevenibili dai correnti regimi chemioprofilattici con l’eccezione della primachina. Un’infezione latente da P. malariae può rimanere per parecchi anni, ma non rappresenta una minaccia per la vita.

Distribuzione geografica

L’attuale distribuzione della malaria nel mondo viene mostrata nella cartina (pag. 87). Dettagli relativi alla situazione nei paesi colpiti sono elencati nel capitolo 11 (Elenco Paesi). Il rischio di contrarre la malaria varia grandemente da paese a paese ed anche tra aree di uno stesso paese. Questo deve essere considerato quando si discutono le appropriate misure preventive.

In molti paesi endemici, le principali aree urbane- ma non necessariamente le periferie delle città- sono libere da trasmissione malarica. Tuttavia, la malaria può verificarsi in molte aree urbane dell’Africa e, in minor misura, dell’India. Generalmente c’è rischio minore della malattia sopra i 1500 metri, ma in condizioni climatiche favorevoli può verificarsi ad altitudini superiori ai 3000 metri. Il rischio di infezione può variare anche secondo la stagione, essendo più alta alla fine della stagione delle piogge o subito dopo.

Non c’è rischio di malaria in molte destinazioni turistiche nel Sud Est Asiatico, America Latina e nei Carabi.

Rischio per i viaggiatori

Durante la stagione della trasmissione nelle aree endemiche per la malaria, tutti i viaggiatori non immuni esposti alle punture di zanzara, specialmente tra il tramonto e l’alba sono a rischio di malaria. Questo riguarda anche i viaggiatori precedentemente semi-immuni che hanno perduto la loro immunità o parte della loro immunità durante un soggiorno di 6 mesi o più in aree non endemiche. I bambini di gente immigrata in aree non endemiche sono particolarmente a rischio quando ritornano in aree malariche per visitare amici e parenti.

La maggior parte della malaria falciparum nei viaggiatori si verifica a causa della non effettuazione di alcuna chemioprofilassi o per la scarsa aderenza ai regimi profilattici consigliati o per l’uso di farmaci inappropriati unitamente alla non attuazione di misure di prevenzione nei confronti delle punture di zanzara. Studi sul comportamenti dei viaggiatori hanno dimostrato che l’adesione al trattamento può essere migliorata se i viaggiatori sono informati del rischio di infezione e credono nel beneficio delle strategie di prevenzione. Una malaria da p. ovale o da p. vivax ad esordio ritardato può comparire a dispetto di una efficace profilassi in quanto questi due tipi di malaria possono non essere prevenuti con i regimi profilattici comunemente raccomandati. I viaggiatori che si recano in paesi dove il grado di trasmissione della malaria varia a seconda delle zone devono informarsi sul rischio di malaria nelle zone che andranno a visitare. Se essi non possono ottenere informazioni precise prima di partire è loro raccomandato di assumere la chemioprofilassi in funzione del rischio più alto, anche se questo fosse presente solo in determinate aree. Questo vale in particolare per le persone che fanno delle escursioni in luoghi remoti e che visitano zone in cui i mezzi per la diagnosi e cura non sono prontamente disponibili. Queste precauzioni possono essere modificate quando pervengano nuove informazioni, anche al momento dell’arrivo nel paese. I viaggiatori che passano la notte in zone rurali possono essere ad alto rischio. Culturalmente, si rendono necessari i giusti approcci per sensibilizzare ed informare correttamente i differenti gruppi a rischio.

Precauzioni

I viaggiatori e le persone che li consigliano devono tener conto di 4 principi di protezione contro la malaria:

• essere coscienti del rischio e conoscere il periodo di incubazione e i principali sintomi

• evitare d’essere punti da zanzare, specie tra il crepuscolo ed il levar del sole

• prendere farmaci antimalarici (quando la chemioprofilassi è appropriata), per prevenire il passaggio dall’infezione alla forma clinica della malattia.

• cercare immediatamente una diagnosi ed una terapia se compare febbre sette giorni o più dopo l’arrivo in una zona in cui vi è rischio di malaria e fino a 3 mesi ( o in casi rari di più) dalla partenza da zone malariche.

MENINGITE MENINGOCOCCICA

Causa

Neisseria meningitidis, batterio di cui sono noti 12 differenti sierotipi. La maggior parte dei casi di malattia meningococcica è causata dai sierogruppi A, B e C; meno comunemente, l’infezione è causata dai sierogruppi Y (emergente negli Stati Uniti) e W-135 (specie in Burkina Faso). In Africa le epidemie sono generalmente provocate da N. meningitidis di tipo A. Alcune epidemie di dimensione ridotta causate da sierogruppo X sono state riportate in Niger ed in Uganda.

Trasmissione

La trasmissione avviene per diretto contatto da persona a persona ed attraverso le goccioline respiratorie dal naso e dalla faringe delle persone infette, dei pazienti e dei portatori asintomatici. Gli uomini sono i soli serbatoi.

Natura della malattia

La maggior parte delle infezioni non causa malattia clinica. Molti soggetti infetti diventano veicoli asintomatici del batterio e agiscono come riserva e sorgente di infezione per altri. In generale, la suscettibilità alla malattia meningococcica diminuisce con l’avanzare dell’età, nonostante vi sia un piccolo incremento di rischio per gli adolescenti ed i giovani adulti. La meningite meningococcica si caratterizza per sintomi improvvisi di febbre, cefalea, nausea, vomito, fotofobia e torcicollo accompagnati da vari sintomi neurologici. La malattia è fatale nel 5-10% dei casi anche con immediato trattamento antibiotico e in buone strutture sanitarie; tra gli individui che sopravvivono, più del 20% ha sequele neurologiche permanenti.

Distribuzione geografica

Casi sporadici si verificano in tutto il mondo. Nelle zone temperate la maggior parte dei casi si verifica nei mesi invernali. Epidemie localizzate possono avvenire in spazi chiusi (es. dormitori, accampamenti militari). Nell’Africa sub-sahariana, in una zona compresa tra il Senegal e l’Etiopia (detta “cintura meningococcica” africana), si verificano numerose epidemie durante la stagione secca (novembre-giugno) vedi cartina pag. 88. Rapporti recenti di epidemie di forme meningococciche da gruppo Y negli Stati Uniti ed epidemie causate da sierogruppi W-135 in Arabia Saudita e in Africa Subsahariana particolarmente in Burkina Faso, suggeriscono che questi sierogruppi possano acquistare una crescente importanza.

Rischio per i viaggiatori

Generalmente basso. Tuttavia il rischio è considerevole se i viaggiatori vivono situazioni di sovraffollamento o prendono parte a spostamenti di gruppo numerosi come i pellegrini che si recano in luoghi di culto come La Mecca. Occasionalmente, si verificano epidemie localizzate tra viaggiatori (di solito giovani) in campeggi o dormitori. Vedere anche il capitolo 6 per i rischi specifici.

Profilassi

È disponibile un vaccino per i tipi A, C, Y e W-135 di N. meningitidis (vedere capitolo 6). Dal 2002 è disponibile in Italia anche un vaccino coniugato contro il meningococco C. Alla fine del 2009 sarà disponibile in Italia il vaccino quadrivalente coniugato.

Precauzioni

Evitare il sovraffollamento in spazi confinati. Dopo uno stretto contatto con un soggetto affetta da malattia meningococcica, rivolgersi al proprio medico per consigli relativi ad una eventuale chemioprofilassi.

PESTE

Causa

Il bacillo Yersinia Pestis.

Trasmissione

La peste è una zoonosi che colpisce i roditori ed è trasmessa dalle pulci di roditori ad altri animali ed all’uomo. La trasmissione interumana diretta si limita alla peste polmonare, allorquando un malato può infettare altre persone attraverso l’espulsione delle goccioline di Flügge in caso di contatti ravvicinati.

Natura della malattia

La peste si presenta in tre principali forme cliniche:

■ La peste bubbonica è causata dalla puntura di pulci infette. Si produce una linfadenite nei linfonodi di drenaggio. I linfonodi regionali sono quelli più comunemente affetti. Gonfiore, dolore e suppurazione dei linfonodi producono i caratteristici bubboni della peste.

■ La peste setticemica può svilupparsi dalla peste bubbonica o verificarsi in assenza di linfoadenite. La disseminazione dell’infezione nel circolo sanguigno può portare a meningite, shock da endotossine e coagulazione intravasale disseminata (CID).

■ La peste polmonare può risultare da un’ infezione secondaria dei polmoni conseguente alla disseminazione dei bacilli da altri siti corporei. Provoca una polmonite severa. Una persona può essere infettata direttamente quando entra in contatto con goccioline di Flügge; sviluppa in tal caso una peste polmonare primaria. In assenza di trattamento tempestivo ed efficace, il 50-60% dei casi di peste bubbonica è mortale, mentre i casi non trattati di peste setticemica e polmonare sono sistematicamente mortali.

Distribuzione geografica

I roditori sono focolai naturali di peste in numerose regioni del mondo. La peste dei roditori selvatici è presente in Africa centrale, orientale ed australe, in America del sud, nella parte occidentale dell’America del nord e in zone importanti dell’Asia. In certe regioni, i contatti tra ratti selvatici e domestici sono comuni, dando luogo a casi sporadici di peste umana e ad epidemie occasionali.

Rischio per i viaggiatori

Generalmente basso. Tuttavia i viaggiatori che si recano in aree rurali in regioni endemiche per la peste potrebbero essere a rischio, in particolare se campeggiano o cacciano o entrano in contatto con roditori.

Profilassi

Un vaccino efficace contro la peste bubbonica è disponibile esclusivamente per persone con un rischio di esposizione professionale; non è commercialmente disponibile nella maggior parte dei paesi.

Precauzioni

Evitare qualunque contatto con roditori vivi o morti.

RABBIA

Causa

Il virus della rabbia, o rhabdovirus del genere Lyssavirus.

Trasmissione

La rabbia è una zoonosi che colpisce un ampio gruppo di mammiferi domestici e selvatici, inclusi i pipistrelli. L’infezione degli umani generalmente avviene attraverso la puntura di un animale infetto. Il virus è presente nella saliva. Ogni altro contatto, con penetrazione della pelle, che avvenga in un’area a rischio rabbia deve essere trattata con cautela. Nei paesi in via di sviluppo la trasmissione avviene generalmente attraverso i cani. Non è stata documentata trasmissione da persona a persona.

Natura della malattia

Una encefalomielite virale acuta, che è pressoché invariabilmente letale. I sintomi iniziali includono senso di apprensione, mal di testa, febbre, malessere e modificazioni sensoriali intorno al sito del morso dell’animale. Sono comuni eccitabilità, allucinazioni e aerofobia, seguite in alcuni casi da paura dell’acqua (idrofobia) dovuta a spasmi dei muscoli della glottide e da un delirio progressivo, convulsioni e morte in pochi giorni dall’esordio. Una forma meno comune, la rabbia paralizzante, è caratterizzata da perdita di sensibilità, debolezza, dolori e paralisi (www.who.rabies/rabnet/en).

Distribuzione geografica

La rabbia è presente in mammiferi di molti paesi del mondo (vedere la cartina a pag. 90). Si calcola vi siano 55.000 morti all’anno per rabbia, la maggior parte delle quali causate dal morso di un cane. L’Asia e l’Africa sono i continenti dove si registra la maggior parte dei casi.

Rischio per i viaggiatori

Nelle aree endemiche per rabbia i viaggiatori possono essere a rischio di esposizione a specie animali suscettibili (domestici particolarmente cani e gatti o selvaggi, inclusi i pipistrelli). I viaggiatori con una prolungata esposizione all’aperto e certe attività lavorative sono a rischio maggiore anche se la durata del viaggio è breve. Gli speleologi non devono toccare i pipistrelli. I bambini sono considerati a rischio maggiore perché possono giocare con animali e spesso non riferiscono di morsi o graffiature.

Profilassi

Vaccinazione per i viaggiatori con un prevedibile e significativo rischio di esposizione alla rabbia o per i viaggiatori di aree iperendemiche in cui i moderni vaccini antirabbici potrebbero non essere disponibili (vedere capitolo 6).

Precauzioni

Evitare il contatto con animali domestici e selvatici, in particolare cani e gatti, in aree endemiche per la rabbia. Se morsi da un animale che è potenzialmente infetto dalla rabbia o dopo un contatto sospetto, lavare immediatamente la ferita con un disinfettante o un sapone detergente e acqua. Cercare poi, immediatamente, l’ assistenza medica ed iniziare la profilassi post esposizione se indicata (vedi cap. 6). Lo status vaccinale dell’animale non deve rappresentare un criterio per evitare il trattamento post-esposizione, a meno che la vaccinazione non sia stata documentata e si sappia con certezza che è stato utilizzato un vaccino efficace.

Nel caso di animali domestici, l’animale sospetto deve essere tenuto sotto osservazione per almeno 10 giorni. Se dopo 10 giorni, l’animale sotto osservazione rimane sano, la profilassi post-esposizione può essere interrotta.

SARS (SINDROME RESPIRATORIA SEVERA ACUTA)

Causa

SARS coronavirus (SARS-CoV) - Virus identificato nel 2003. Il SARSCoV è ritenuto essere un virus di origine animale che deriva da un serbatoio animale non ancora conosciuto, forse di pipistrelli, diffuso ad altri animali (civette) che ha infettato poi esseri umani nella provincia del Guangdong della Cina meridionale nel 2002.

Trasmissione

Un’epidemia di SARS ha infettato 26 paesi e causato 8.000 casi nel 2003. Da allora, si sono verificati ancora alcuni casi quale risultato di incidenti di laboratorio o attraverso la trasmissione animale-uomo (Guangdong).

La trasmissione del SARS-CoV avviene principalmente da persona a persona e avviene soprattutto durante la seconda settimana di malattia che corrisponde al picco dell’escrezione del virus nelle secrezioni respiratorie e nelle feci e quando i casi di malattia severa incominciano a peggiorare clinicamente. La maggior parte dei casi di trasmissione interumana è avvenuta in ambiente ospedaliero in assenza di adeguate precauzioni di controllo dell’infezione. L’attuazione di appropriate pratiche di controllo dell’infezione portò alla fine dell’epidemia globale.

Natura della malattia

I sintomi iniziali sono simili influenzali e comprendono febbre, malessere, mialgie, mal di testa e brivido. Nessun sintomo singolo o gruppo di sintomi è specifico per una diagnosi di SARS. Sebbene la febbre sia il sintomo più comune, essa può essere assente all’inizio, specie negli anziani e nei soggetti immunocopromessi. Tosse (secca all’inizio), respiro corto e diarrea possono essere presenti nella prima settimana, ma sono comunemente riportate nella seconda settimana di malattia. Casi severi evolvono rapidamente verso l’insufficienza respiratoria e richiedono cure intensive.

Distribuzione geografica

La distribuzione è basata sull’epidemia del 2002-2003. La malattia apparve nel novembre 2002 nella provincia del Guangdong del sud della Cina. Questa area è considerata una potenziale zona di ri-emergenza del SARS CoV. Altri paesi/aree in cui le catene di trasmissione uomo-uomo avvennero dopo precoce importazione di casi furono Hong Kong, Taiwan, Toronto in Canada, Singapore ed Hanoi in Viet Nam.

Rischi per i viaggiatori

Attualmente, in nessuna area del mondo vi è una trasmissione da persona a persona del virus della SARS. Dalla fine dell’epidemia nel luglio 2003, sono stati riportati globalmente quattro casi di SARS, tre attraverso incidenti di laboratorio (Singapore, Taiwan e Cina) e uno nel sud della Cina in cui la fonte dell’infezione rimane indeterminata sebbene le circostanze indichino che vi sia stata trasmissione dall’animale all’uomo.

Nel caso la SARS riemerga in forma epidemica, l’OMS provvederà a dare indicazioni relative ai rischi di viaggi in aree infette. I viaggiatori dovranno essere aggiornati in merito a tali raccomandazioni. Tuttavia, anche durante l’apice dell’epidemia del 2003, il rischio complessivo di trasmissione del virus della SARS nei viaggiatori è stato basso.

Profilassi

Nessuna

Precauzioni

Seguire le eventuali raccomandazioni emanate dall’OMS.

SCHISTOSOMIASI (BILHARZIOSI)

Causa

Diverse specie di schistosomi parassiti del sangue (trematodi), di cui i principali sono Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi e S.

haematobium.

Trasmissione

L’infezione si verifica in acque dolci contenenti forme larvali (cercarie) di schistosoma, che si sviluppano in molluschi. Le larve libere penetrano l’epidermide dei nuotatori o delle persone che si muovono in acqua. L’infestazione dei molluschi è il risultato dell’escrezione delle uova con urine o escrementi umani.

Natura della malattia

La malattia cronica è caratterizzata dalla presenza di schistosomi adulti per molti anni nelle vene (mesenteriche o vescicali) dell’ospite, dove vengono depositate uova che causano lesioni degli organi in cui esse sono depositate. I sintomi dipendono dagli organi colpiti dalle differenti specie; S. mansoni, S. mekongi e S. japonicum sono all’origine di segni e sintomi epatici ed intestinali e S. hematobium di una disfunzione urinaria. Le larve di certi schistosomi degli uccelli a di altri animali possono penetrare nell’epidermide umana e provocare una dermatite a risoluzione spontanea, il cosiddetto “prurito dei nuotatori”. Queste larve non possono svilupparsi nell’uomo

Distribuzione geografica

S. mansoni si verifica in molti paesi dell’Africa subsahariana, nella penisola Arabica, in Brasile, Suriname e Venezuela. S. japonicum si manifesta in Cina, in certe parti dell’Indonesia e nelle Filippine. S. haematobium è presente nell’Africa subsahariana e nelle zone del Mediterraneo orientale. S. mekongi si trova lungo il fiume Mekong nella Cambogia settentrionale e nel sud del Laos (vedere cartina pag. 91).

Rischio per i viaggiatori

Nelle zone di endemia, i viaggiatori sono esposti quando nuotano o si muovono nelle acque dolci.

Profilassi

Nessuna.

Precauzioni

Evitare i contatti diretti (nuotando o muovendosi in acqua) con acqua dolce potenzialmente contaminata nelle zone di endemia. In caso di esposizione accidentale, asciugare vigorosamente la pelle per ridurre la penetrazione delle cercarie. Evitare di bere, lavarsi, lavare vestiti con acqua che potenzialmente contiene cercarie. Si può eliminare la cercaria per filtrazione o inattivarla con cloro e iodio.

TIFO PETECCHIALE

Causa

Rickettsia Prowazekii.

Trasmissione

La malattia è trasmessa da pulci che sono infettate in occasione di un pasto viremico su malati colpiti dal tifo acuto. Le pulci contaminate espellono con le feci le rickettsie sulla pelle pungendo un secondo ospite, che si contamina per sfregamento del materiale fecale o schiacciamento della pulce sulla ferita formata dalla puntura. Non esistono serbatoi animali.

Natura della malattia

L’esordio della malattia è variabile, ma spesso improvviso con cefalea, brivido, febbre elevata, prostrazione, tosse e dolori muscolari acuti. Entro 5-6 giorni si sviluppa un’eruzione cutanea maculare (papule scure) che si sviluppa inizialmente sulla parte alta del dorso per poi diffondere sul resto del corpo risparmiando generalmente il viso, il palmo della mano e la pianta dei piedi. In assenza di trattamento, il tasso di letalità può raggiungere il 40%. Il btifo da pulci è la sola rickettsiosi che può provocare epidemie esplosive.

Distribuzione geografica

Si trova nelle regioni fredde (es. montagnose) dell’Africa centrale ed orientale, dell’America centrale e australe e dell’Asia. La maggior parte delle epidemie degli ultimi anni hanno interessato il Burundi, l’Etiopia e il Ruanda. Il tifo si manifesta in condizioni di sovrappopolazione e di mancanza di igiene, come nelle prigioni o nei campi di rifugiati.

Rischio per i viaggiatori

Estremamente basso per la maggior parte dei viaggiatori. Il personale umanitario può essere esposto nei campi profughi e in altri alloggiamenti caratterizzati da sovraffollamento e scarsità di igiene.

Profilassi

Nessuna.

Precauzione

La pulizia è molto importante nella prevenzione dell’infestazione da pulci. Sono disponibili in commercio antipulci in polvere per trattare il vestiario di persone fortemente esposte.

TRIPANOSOMIASI

1. Tripanosomiasi africana o Malattia del Sonno

Causa

Il protozoo Trypanosoma brucei gambiense e T. b. rhodesiense.

Trasmissione

L’infezione è dovuta a punture di mosche tsetse contaminate. L’uomo è il principale serbatoio ospite per T.b. gambiense. I bovini domestici e gli animali selvatici, comprese le antilopi, sono il principale serbatoio di T. b. rhodesiense.

Natura della malattia

T.b. gambiense provoca una malattia cronica con sintomi che compaiono dopo un prolungato periodo di incubazione (settimane o mesi).

T. b. rhodesiense provoca una malattia più acuta che debutta qualche giorno o qualche settimana dopo la puntura infettante; si osserva spesso una lesione nel punto della inoculazione. I primi segni clinici comprendono cefalea severa, insonnia, ipertrofia dei linfonodi, anemia e eruzione cutanea. Nell’ultimo stadio della malattia sopravviene una perdita di peso progressiva ed un interessamento del sistema nervoso centrale. In assenza di trattamento la malattia è inevitabilmente mortale.

Distribuzione geografica

Esistono focolai di T. b. gambiense nei paesi tropicali dell’Africa centrale e occidentale. T. b. rhodesiense è presente in Africa orientale e si trova nel sud fino alla Botswana.

Rischio per i viaggiatori

I viaggiatori sono esposti nelle regioni endemiche se si recano in zone rurali per cacciare, pescare, partecipare a dei safari, navigare o praticare altre attività nelle zone elencate.

Profilassi

Nessuna.

Precauzioni

I viaggiatori devono essere coscienti del rischio che corrono nelle zone endemiche ed evitare il più possibile i contatti con le mosche tsetse.

Tuttavia talvolta risulta difficile evitare le punture perché queste possono attraversare il vestiario. I viaggiatori devono sapere che le zanzare tsetse pungono nelle ore diurne e sono insensibili agli insetto-repellenti esistenti. La puntura è dolorosa, e ciò aiuta ad identificarne l’origine. I viaggiatori devono consultare un medico immediatamente nel dubbio e in caso di comparsa di sintomi.

2. Tripanosomiasi americana (Malattia di Chagas)

Causa

Il protozoo Trypanosoma Cruzi. Trasmissione L’infezione è trasmessa da triatomi ematofagi (pulci alate). È stata riportata inoltre una trasmissione orale per ingestione di canna da zucchero fresca non processata in aree dove è presente il vettore. Durante il pasto di sangue le cimici infestate espellono tripanosomi che possono contaminare in seguito la congiuntiva e le mucose provocando poi lesioni cutanee e ferite, compresa quella da puntura. La trasmissione può anche essere la conseguenza di una trasfusione di sangue quando il sangue provenga da un donatore infetto. È possibile che l’infezione sia congenita, quando i parassiti abbiano attraversato la placenta durante la gravidanza. T. cruzi parassita numerose specie animali selvatiche e domestiche oltre all’uomo.

Natura della malattia

Nell’adulto, T. cruzi provoca una malattia cronica interessando progressivamente il miocardio con quadri aritmici e dilatazione cardiaca, provocando altresì interessamento gastro-intestinale (mega-esofago e mega-colon). T. cruzi provoca una malattia acuta nei bambini, seguita da manifestazioni croniche nel corso degli anni.

Distribuzione geografica

Si osserva tripanosomiasi americana in Messico, America centrale, del sud fino all’Argentina centrale e al Cile. Il vettore si annida soprattutto nei muri delle abitazioni di fortuna delle zone rurali.

Rischio per i viaggiatori

Nelle aree endemiche i viaggiatori sono esposti quando fanno escursioni, campeggiano o alloggiano in abitazioni di cattiva qualità.

Precauzioni

Evitare di esporsi ad insetti ematofagi. Si possono polverizzare insetticidi ad effetto prolungato nelle abitazioni. L’impiego di zanzariere nelle case e nei campeggi aiuta a ridurre l’esposizione.

TUBERCOLOSI

Causa

Mycobacterium tubercolosis è il bacillo responsabile della tubercolosi.

Trasmissione

L’infezione è generalmente trasmessa direttamente per via aerea e interumana.

Natura della malattia

L’esposizione a M. tubercolosis può portare ad infezione, ma la maggior parte delle infezioni non porta la malattia. Il rischio di sviluppare la malattia dopo il contagio è generalmente del 5-10% ma può essere accresciuto da diversi fattori specialmente l’immunosoppressione (ad es. l’infezione da HIV). La polichemioresistenza riguarda i ceppi di M. tubercolosis che sono resistenti ad almeno l’isoniazide e la rifampicina. I ceppi resistenti non differiscono dagli altri ceppi relativamente alla contagiosità, al potere patogeno o agli effetti clinici generali. Tuttavia se essi causano malattia il trattamento diventa più difficile e il rischio di morte è più alto. La tubercolosi poli-chemioresistente è la tubercolosi che è resistente ad almeno l’isoniazide, la rifampicina e a qualsiasi fluoro-quinolone e ad almeno uno della seconda linea iniettabile di farmaci anti-tubercolari come la kanamicina, l’amikacina e la capreomicina.

Distribuzione geografica

In tutto il mondo. Il rischio di contaminazione varia secondo i paesi come mostra la cartina di pag. 92.

Rischio per i viaggiatori

Basso per la maggior parte dei viaggiatori. I viaggiatori che soggiornano più di tre mesi in un paese in cui l’incidenza di tubercolosi è più elevata rispetto ai paesi d’origine possono correre un rischio comparabile a quello dei residenti. Il rischio di contagio dipende tanto dalle condizioni di vita che dalla durata del soggiorno; gli stabilimenti di cura, i centri di accoglienza dei senzatetto e le prigioni sono i luoghi a maggior rischio.

Profilassi

La vaccinazione con BCG è limitata ai viaggiatori ma può essere consigliata, in certe situazioni, a bambini e giovani (vedere il capitolo 6).

Precauzioni

I viaggiatori devono evitare i contatti stretti con i malati che siano affetti da tubercolosi. L’intradermoreazione alla tubercolina è raccomandata ai viaggiatori provenienti da paesi in cui l’incidenza è debole e che potrebbero essere esposti nei paesi in cui l’incidenza è relativamente elevata (professionisti sanitari, personale umanitario, missionari, etc.) per permettere la comparazione con un nuovo test al loro ritorno. Se la reazione alla tubercolina evoca una reazione recente il viaggiatore dovrà essere curato per l’infezione latente ed orientato verso un servizio competente. Un malato in trattamento non deve viaggiare fino a che il suo medico non abbia documentato, sulla base dell’esame microscopico dell’escreato, che il paziente non è contagioso e non rappresenta un pericolo per altri individui. Bisogna insistere sulla necessità di portare a termine il trattamento prescritto.